흔히 보험사기라고 하면 고의로 교통사고를 발생시키고 이른바 ‘나이롱 환자’가 되어 병원에 드러눕고 보험금을 편취하는 경우를 떠올리기 쉽다. 이러한 사건이 없는 것은 아니나, 일상 생활에서 누구나 겪을 수 있는 보험사기 유형으로 조심해야 할 것이 있다. 바로 실손의료보험(이른바 ‘실비보험’)이라고 하는, 질병 등으로 병원 진료를 받은 후 보험사에 진료비, 수술비 등을 청구하여 보전받는 보험과 관련된 환자들의 보험사기이다.

여기 억울한 환자들이 있다. 여성질환으로 불리는 자궁근종, 선근증 치료를 위하여 비교적 최근에 도입된 시술법인 하이푸 시술(고강도 초음파를 환부에 집중시켜 종양을 괴사시키는 시술법)은 건강보험으로 보장되지 않는 이른바 ‘비급여’ 항목으로 자궁적출을 피할 수 있는 수술로 각광받고 있다. 그런데 환자들의 입장에서는 해당 시술비가 수백만 원, 난이도에 따라 천 만원 이상을 넘어가는 시술이기에 비용 부담으로 망설일 수밖에 없고, 그럴 때 찾게되는 것이 바로 실손 의료보험인 것이다.

환자들의 입장에서는 고가의 시술이지만 실손의료보험으로 보전받을 수 있어서 좋고, 병원 입장에서도 실손의료보험이 가입된 환자들에게는 해당 시술을 권할 수 있기 때문에 좋다. 단, 여기에는 한가지 조건이 있는데, 바로 ‘입원’을 해야한다는 점이다.

대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결 : 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다.

대법원은 입원의 요건과 관련하여 위와 같이 6시간 정도 병원에 머무르면서 의료진의 진찰 및 치료를 받으면 된다고 한다. 또한 위 6시간은 절대적인 것이 아니며 6시간을 병원에 머무르지 않았더라도 입원의 필요성이 있었다고 인정되는 경우 이는 입원에 해당한다는 판시를 하기도 한다(수원지방법원 2012. 5. 4. 선고 2011노3593 판결 참조).

하이푸 시술을 받는 환자들은 우선 입원을 하고 수술복으로 환복 후 혈압, 혈액검사, 심전도 이상 등을 검사받은 후 요도 및 방광에 소변줄을 삽입, 생리식염수를 주입받고 마취를 한 후 초음파를 발사하여 혹을 제고하고, 수술 후 통증이 가라앉을 때까지 입원실에 복귀하여 호흡, 맥박, 열감, 혈압 등 체크를 받는 것으로 알려져 있다. 이렇게 입원에서 퇴원까지 걸리는 시간은 환자들마다 천차만별이지만 대개는 입원의 요건을 갖출 정도로 병원에 머무르다 퇴원한다.

환자는 위 시술을 받은 후 아무런 의심없이 병원에서 발급해준 서류를 보험사에 제출하고, 보험비로 시술비를 보전받는다. 그런데 몇 개월 뒤에 경찰서로부터 ‘보험사기 피의자니 조사를 받으러 나오라.’는 전화를 받게 된다. 이유는 ‘허위 입원 서류로 보험사를 속였기 때문’이라고 한다. 어떻게 된 일일까?

환자들은 당일 입퇴원을 하기도 하고, 1박 2일간 병원에 입원하기도 하는 등 그 경우가 천차만별인데, 병원에서는 자신들의 행정 처리 편의를 위하여 보험사 제출 서류인 입퇴원 확인서에 당일 입원 환자들에게도 그 기간을 1박 2일로 기재했기 때문이었다. 환자 입장에서는 병원에서 발급해준 서류라면 그 기재를 그대로 믿고 보험사에 제출하는 것이 상식적이다. 그런데 이렇게 했다가는 억울하게 보험사기범으로 몰릴 수 있기 때문에 주의를 기울여야 한다.

하이푸 시술 등 비급여 의료항목이 실손의료비 보험 손실의 주범으로 지목되면서 보험사에서 보험사기 의심건으로 수사기관에 진정을 넣는 경우가 급격하게 증가하고 있다. 그러므로 환자 입장에서는 병원이 발급해준 서류를 아무런 의심없이 보험사에 제출할 것이 아니라, 실제로 내가 입원한 기간과 동일하게 기재가 되어 있는지, 진료비 항목이 내가 받은 시술과 부합하게 기재되어 있는지를 한 번 더 꼼꼼하게 체크해야 한다. 병원 서류 발급 과정에서 위와 같은 내용이 잘못 기재되어 있음을 확인했다면 병원에 바로 정정 요청을 해야한다. 환자 입장에서는 ‘내가 수고롭게 이러한 의심을 해가면서 귀찮게 확인을 해야하나’하는 의문이 들 수 있겠지만, 보험에 가입했다는 사실만으로 수백만 원 상당의 보험비를 보전받을 때에는 환자 스스로도 그만큼의 노력을 들일 가치는 충분하다. 그렇지 않으면 나중에 억울하게 피의자로 경찰 조사를 받아야 하고, 혐의를 벗는데까지 보험 서류를 확인하는 것과 비교할 수 없는 정도의 시간과 비용과 노력을 들여야 하기 때문이다.

만일 뜻하지 않게 보험사기 피의자로 억울한 조사를 받게 되었다면? ‘나는 사실을 있는 그대로만 말하면 되니까’라는 안일한 마음으로 혼자 경찰서를 찾아가는 우를 범해서도 안된다. 기본적으로 사실을 있는 그대로 밝히는 것은 바람직하지만, 내가 수사 단계에서 한 말은 나중까지도 주워담을 수 없다. 그러므로 해당 진술이 나게에 법적으로 유리한지, 불리한지는 형사 사건, 보험사기 전문 변호사를 찾아가 충분히 상담한 후 변호사의 도움 하에 나에게 유리한 진술로 정제된 진술을 하면서 억울함을 밝힐 것을 권한다.